정신건강사회복지사 수련 공부, 심리사회적 사정 사례 포함
안녕하세요? 정신건강 스토리입니다. 오늘 심리사회적 사정에 대해 이야기 나눠보도록 하겠습니다.
A Psychosocial Model Outline
인적 사항
나이, 성별, 인종, 민족, 결혼상태, 직업, 자원(가족, 친구, 재정, 주택, 세대), 이민 상태,
외모, 의상, 인상, 언어(주저하는, 자발적, 서두르는, 앞뒤가 안맞는), 지능,
면접자에 대한 태도(불안한, 이완된, 초점이 없는, 편안한)
의뢰에 대한 정보
누가 의뢰했는지, 의뢰한 사람은 클라이언트의 문제를 무엇이라고 했는지,
클라이언트가 치료를 자발적, 또는 비자발적으로 찾은 것인지?,
클라이언트가 의뢰된 이유를 알고 있는지
나타난 문제
클라이언트가 오게 된 이유, 의뢰된 현재의 문제를 기술한다.
문제에 대해 클라이언트가 표현하는 말을 포함시킬 수 있다.
(이것은 특히 클라이언트가 말하는 것과 의뢰인이 말하는 것이 다를 때 더 중요하다.)
문제에 대한 병력
문제가 어떻게 시작되었는지, 급성 발병? 만성인지? 촉발사건, 증상의 경과, 문제를 해결하려는 이전의 시도, 치료 경험, 그 치료의 기간과 빈도, 그리고 결과가 어땠는지, 치료에 대한 클라이언트의 반응은 어땠는지, 치료적 관계는 어땠는지,
문제가 나타난 집, 학교, 직장에서의 상황은 어떤지,
이전의 상담 경험
이전의 상담경험과 그 결과, 클라이언트가 그 상담이 도움이 됐다고 인식하는지,
클라이언트의 경험에 대한 기록을 갖고 있는 것은 면접자에게 유익할 수 있다.
가족 배경
가족의 사회경제적 상태, 교육, 직업, 가족성원간의 상호작용,
클라이언트가 그의 가족을 어떻게 보는지, 가족은 클라이언트를 어떻게 보는지,
이런 정보를 모으는 데는 가계도, 핵가족과 확대가족의 계보가 도움이 된다.
가계도는 가족구조, 관련정보 기록, 중요한 가족관계를 나타내는데 유용하다.
가족과 환경과의 관계를 보여주는 생태도도 유용한 사정 도구이다.
이 책의 12장에서 가계도와 생태도를 볼 수 있다. (pp.182-184)
개인력
발달력과 그에 관한 정보, 부모의 양육, 출생, 중요발달(먹는것, 배변, 언어, 동작 발달 등)이 정상범 주의 시간 내에서 달성했는지, 어떤 어려움이 있었는지, 학교생활, 또래와의 관계, 학업 달성 수준,
문제를 해결하려고하는 이전의 시도, 직업력(일에 대한 적응, 동료와 사장과의 관계), 여가활동, 특별한 관심거리, 알코올, 마약, 처방받은 약물에 대한 과거나 현재의 사용 여부, 성과 관련된 히스토리, 과거의 신체적, 성적, 정서적 외상 경험,
의료 병력
이것은 의학적 문제의 가능성을 검토하는데 유용하다. 심리사회적 어려움에 영향을 준 신체적 문제, 최근에 의료 검진을 받았는지,
문화
나타난 문제를 현재의 문화적 맥락내에서 이해하는 것은 중요하다. 이질적인 두 문화 간의 정체성,
문화적 정체성에 있어서의 세대차이, 미국 사회의 문화에 순응되는 정도,
culturagram은 유용한 도구이다. : 이민이유, 이민 상태, 이민 시의 가족 성원의 나이, 언어, 문화적 접촉, 건강에 대한 신념, 특별한 사건, 가족, 교육, 직업에 대한 가치, 외상적 스트레스 요인, 위기 사건, (culturagram은 6장에 있다. p.81)
영성, 종교
현재와 과거의 종교와 영성, 영성은 자신의 인생과 세계에 대한 개인적인 의미와 믿음을 말한다.
종교는 이 믿음이 형식화되는 방법으로서 종교기관에의 참여를 통해 이루어진다. 클라이언트의 믿음과 영성은 그의 삶에서의 사건들을 어떻게 지각하는가를 이해하는 데 도움이 되며, 그것이 상담과정에 어떤 영향을 끼칠지를 이해하는데 도움이 된다.
정신상태와 현재의 기능수준
자아기능은 사회사업사정에서 매우 중요하다. 자아 심리학은 개인의 내적 능력과 그의 환경, 인생 역할, 발달과제에 둘 다 강조점을 두고 있어서 사회사업 실천에 적합하다.
사회사업가는 자아의 기능정도, 방어기제, 사회적, 심리적, 신체적, 환경적 강점을 파악한다.
클라이언트의 동기화, 일관성, 자기 인식의 정도, 상황에 대한 통찰력, 치료에 순응할 수 있는 능력 들을 평가한다.
자아의 기능
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자아의 기능 |
내 용 |
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1 |
현실검증력 |
내적 자극 와 외적자극을 구분하는 능력, 외적 사건 와 내적 현실을 지각하는 능력 |
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2 |
판단력 |
행동의 결과를 예측하는 능력, 행동의 적절성 |
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3 |
현실감 |
비현실감, 이인증의 정도, 자기 주체성과 자아존중감, 자기와 세계의 경계를 명확히 하는 것 |
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4 |
충동과 정동을 조절하고 통제하는 능력 |
충동 표현의 직접성, 좌절에 대한 인내력, 지연시키고 통제하는 능력 |
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5 |
대상관계 |
다른 사람과의 관계, 관계의 적응성과 부적응성 |
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6 |
사고 과정 |
기억, 집중, 주의, 개념과 능력, 비현실적이고 비논리적인 사고의 정도 |
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7 |
ARISE |
자아의 적응적인 퇴행, 지각적 개념적 예민함을 이완시킬 수 있는 것, |
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8 |
방어 기능 |
생각과 행동에 영향을 주는 적절한 방어의 정도 방어의 성공과 실패 |
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9 |
자극 경계 |
자극에 대한 역치, 지나친 자극을 다루는 효과성 |
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10 |
자율적 기능 |
1차적 자율적 기능 : 보고, 듣고, 의도, 언어, 기억, 학습, 정신운동기능, 지능 2차적 자율적 기능 : 습관, 복잡한 학습된 기술, 일상의 업무, 취미, 관심, |
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11 |
통합적 기능 |
부조화를 통합하고 조화를 이루는 정도 모순되거나 그렇지 안 건 간에 정신적 사건과 행동적 사건들을 관련시키는 능력 |
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12 |
지배능력 |
환경을 얼마나 효과적으로 다루는가 하는 정도 |
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방어기제 |
내용 |
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A |
함입 |
또는 합일화 , 외부의 대상을 그대로 자아의 구조속으로 삼키는 것을 의미한다.(결과적으로 대상을 파괴하면서) |
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B |
동일시 |
다른 사람의 요소를 취하는(닮는) 과정 |
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C |
부정 |
자신이 지각한 경험이나 현실의 중요한 측면을 받아들이지 못하고 부인하는 것 |
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D |
억압 |
부정보다 더 복잡함, 원하지 않는 기억, 감정, 공상을 무의식으로 눌러 넣어 버리는 것 |
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E |
투사 |
자신의 생각, 감정, 충동 등을 자신의 것이 아니라고 하면서 다른 사람의 것이라고 던져 버리는 기제 |
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F |
전치 |
어떤 사람이나 상황에 대한 갈등과 감정을 다른 사람에게도 이동시키는 기제 |
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G |
반동 형성 |
어떤 충동이 인식되지 못하도록 한다는 점에서 억압과 비슷, 그 충동이 의식으로 나올 때는 정반대의 모습으로 나타내는 기제 |
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H |
합리화 |
어떤 감정이나 행동에 대해서 그럴듯한 다른 이유를 들어서 정당화하는 것, (받아들이기 어려운 내재된 동기를 인식하지 않기 위해서) |
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I |
지식화 |
받아들이기 힘든 충동과 감정을 막기 위해 그것에 대해 직접적으로 느끼지는 않고 대신 머리로만 생각하는 것 |
정신상태 검사 (MSE)
클라이언트의 정신상태를 조직화하고 기록하는 방법이다. (미국 의과대학의 지침에 의하여)
클라이언트의 지각, 생각, 감정, 정신운동 활동을 사정하는데 도움이 되며, 그의 행동이 어떻게 정신장애의 증상이 되는지를 이해하는데 도움이 된다. 이를 통해 DSM-Ⅳ의 진단을 할 수 있다.
1. 외양 : 외견상 나타나 보이는 모습이 말끔한지 헝클어져 보이 지는지, 옷을 적절하게 입었는지,
현란하거나 이상하지는 않은지,
2. 태도 : 협조적인가, 방어적인가, 의심하는 태도인가, 공격적인가,, 호전적인가
3. 정신운동 활동: 침착한가, 불안 초조한가, 진전, 틱, 근육경련이 있는가, 과잉활동적인가,
4. 정동 : 대화와 관련된 클라이언트의 정동이 적절한가,
예를 들면 슬픈 사건을 얘기하면서 미소 짓는가? 정동이 둔마 되어있는가,
무감동한가, 유동적(급속히 좋았다 나빴다 바뀌는 것)인가,
과장되어 있는가, 억제되어있는가,
5. 기분 : 클라이언트의 기분이 어떻게 보이는가? 우울? 불안? 기분의 다양성이 있는가
6. 언어 : 목소리의 톤이 어떤가? 목소리가 큰가, 부드러운가, 짜증 나는 목소린가?
당당한가? 말이 빠른가, 더듬는가?
7. 사고 과정: 생각이 논리적인지, 생각이 모순되지 않는지,
보속증(클라이언트가 집착한 생각이 반복되는 것),
사고 차단(생각이 막혀버리고 멈춰지는 것),
연상 이완(한 생각에서 다음 생각으로의 흐름이 논리적으로 일어나지 않는 것)
8. 사고 내용 : 환각이나 망상이 있는지, 외부에 의해 조정당한다고 생각하는지,
과대하거나 괴이한 생각이 있는지, 자살사고가 있는지,
우원증(생각하고자 하는 것에 도달하지 못하는 것)
지리멸렬(말하고자 하는 대화의 흐름을 벗어나서 다시 돌아오지 못하는 것)
9. 지각 : 현실을 맞게 지각하는지, 왜곡되게 지각하는지, 이인증, 비현실감,
10. 지남력 : 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있는지,
과거와 현재의 사건에 대한 기억은 어떤지
(아침 먹은 것은 잊어버리면서 아동기의 사건은 기억하는지),
집중력과 주의력은 어떤지, 집중을 못하는 것이 불안, 기분장애, 학습장애 때문인지?
11. 인지기능 : 일반적인 지능 수준이 어떤지, 인지기능이 살아있는지,
7을 연속적으로 빼는 계산을 하는 검사를 해 볼 수 있다.
12. 추상능력 : 구체적 사고를 하는가, 추상적 사고를 하는가? (속담을 물어보면 알 수 있다.)
13. 판단력 : 판단에 장애가 있는가? 행동의 결과를 이해할 수 있는가?
14. 통찰(병식): 그의 어려움에 대해 병식이 있는가 , 아니면 그의 어려움들을 부인하는가?
통찰이 지적인 수준인가, 정서적인 수준인가?
DSM-Ⅳ에 의한 진단
클라이언트에 대한 정신상태 검사가 끝나면 DSM-Ⅳ에 의해 진단을 할 수 있다. DSM-Ⅳ는 정신과 의사뿐만 아니라, 사회사업가나 다른 정신보건 전문가들도 클라이언트의 증상을 진단하는 데 사용할 수 있다.
DSM-Ⅳ는 의료모델에 기반하고 있어서 강점관점을 갖고 일하는 사회사업가는 이를 사용하는 것을 반대하기도 한다.
그러나 DSM-Ⅳ를 통해서 클라이언트의 기능을 방해하는 우울이나 불안의 장애와 증상을 이해하는데 도움이 될 수 있다. 우리는 이 진단을 위해서 병원에 있는 정신과 의사에게 클라이언트를 의뢰할 수도 있다.
이 자료들을 통해서 치료계획을 세우게 된다. 예를 들면, 우울한 클라이언트에게는 정신분석 모델보다는 인지적 접근이 더 유용할 것이다. 불안한 클라이언트에게는 행동치료를 통한 스트레스 관리 기술이 도움이 될 것이다.
또한 정신상태 검사에 의한 정보는 클라이언트가 정신병적인지, 자살의 위험이 있는지, 다른 사람에게 위험한지 등을 파악하게 도와준다. 우리는 또한 managed care 하에서 기관으로부터 재정지원을 받기 위해서 의료모델에 의한 진단을 필요로 한다. 그러나 DSM-Ⅳ의 주요 목적이 보험기관을 위한 것은 아니다.
DSM-Ⅳ는 실천가로 하여금, 정확한 진단을 통해 보다 효과적인 치료를 하도록 돕기 위한 것이다.
다축 진단
축 1 : 임상가의 주요 초점이 되는 임상 장애, (코드를 붙인다.)
하나이상의 진단이 붙을 수 있다. 두 번째 진단은 R/O(배제진단)한다.
축 2 : 성격장애, 정신지체, (코드를 붙인다)
축 3 : 신체적 장애, 일반적 의학적 상태,
축 4 : 현 장애의 발병 혹은 악화에 영향을 준 심리사회적 환경적 문제
스트레스는 긍정적(승진)일 수도 있고 부정적(직업상실) 일 수도 있다.
축 5 : 전반적 기능사 정척도(GAF)에 따라 점수를 부여한다. 점수 범위는 0-100점이다.
이 척도는 사회적, 직업적, 심리적 기능을 포함한다.
높은 수준의 점수는 보다 좋은 예후를 말해준다.
점수를 줄 때는 지난해의 몇 달 동안의 가장 높은 기능 수준의 점수를 부여한다.
점수를 과거, 현재, 미래(치료가 종결된 후에 달성될 수준)에 각각 부여할 수도 있다.
치료 목표
심리사회적 사정을 통해 치료 목표를 설정하게 된다. 그리고 치료목표를 달성하기 위해 이론적 모델을 선택하게 된다. 또한 당신의 추천에 대해 클라이언트의 반응은 동기부여가 될 수도 있고, 주저할 수 도 있고 다시 생각할 수도 있다.
또한 클라이언트의 욕구를 충족시키기 위해 다른 대안적 모델이 고려될 수도 있다. 치료의 방법(개인치료, 가족치료 세션을 포함, 등)과 빈도와 기간이 구체화된다.
평가 계획
평가는 치료계획에 맞게 세워져야 한다. 구체적인 행동 용어로 양적 평가 방법으로 치료 목표가 구성될 수 있다. 그러나 이론적 모델과 치료 목적이 양적 방법으로 충분히 설명될 수 없으므로 질적 평가방법이 같이 활용되는 것이 치료목료를 반영하는데 적절할 수 있다.
A Sample Psychosocial Study : The Case of Vincent
7세, 외상을 경험한 아이
인적사항
빈센트, 7세, 작고, 활동적이고, 잘생긴 얼굴, 똘똘한 아이, 한 달 동안 거주시설에 있었음,
아프리칸 미국인 개신교, 그의 어머니는 지역사회에서의 통원치료가 성공적이지 못했기 때문에
그를 주거 치료로 자발적으로 옮김
의뢰 정보
빈센트는 성모병원에 있는 아동발달센터(18개월 동안 있었던)에 의해 의뢰되었다. 처음에는 학업과 학교 적응의 문제로 센터에 의뢰되었었다. 정보는 성모병원의 기록, 빈센트의 엄마를 통해 얻어졌다. 정보의 신뢰도는 꽤 믿을 만하다.
나타난 문제
빈센트는 학교와 집에서의 행동상의 문제로 인해 그의 엄마 집에서 거주 치료시설로 입원되었다. 그는 심한 불안, 과잉활동, 공격성, 좌절에 대한 낮은 인내력을 보였다. 그는 학급의 아이들을 때리고 차고 했으며, 그가 좌절되면 그의 일을 망쳐버리거나 자주 분노 발작을 일으켰다. 그의 이러한 행동은 그의 어머니에게는 나타났지만, 엄마의 남자 친구에게는 나타내지 않았다. 그의 엄마는 빈센트에게 신체적 처벌을 가했지만 그의 공격적 행동은 더 악화되었다. 그녀는 통제력을 잃고 그를 해칠까 봐 두려웠다. 지역사회의 지지도 그녀를 돕는데 충분하거나 적절하지 못했다.
병력
빈센트의 정서적 행동적 어려움은 점진적으로 발병하였다. 4살 때 그는 낮 보호소에 들어갔는데 그는 매우 요구적이었고, 그의 욕구가 즉시 충족되지 않으면 울어보리곤 했다. 5살 때 그는 유치원에 들어갔고 그는 앉아있질 못했고, 집단을 방해했다. 그는 다른 아이들을 때리거나 물건을 부수지 못하도록 교실로부터 다른 곳으로 격리되곤 했다. 그는 방과후에는 낮보호소에 맡겨졌고 그의 엄마가 일하는 동안 주말에는 베이비 시터에 의해 돌보아졌다.
빈센트는 학교에 1학년으로 들어가서도 제대로 기능하지 못하고 계속되는 파괴적 행동과 반항적 행동으로 인해 그를 집에 데려가라고 엄마가 불리곤 했다. 빈센트의 어려움을 인식한 학교는 그를 성모아동발달센터에 평가를 의뢰했다. 센터는 빈센트를 의학적, 신경학적, 정신가적, 심리학적 평가를 하였다.
그들의 진단은 정상 지능, 아동기 행동장애로 내렸다. 그의 정신상 태평가는 그가 옷을 잘 입고, 6살 반 된 나이의 흑인 남자아이로, 금방 사교적이고, 익살꾼 같으며, 집중시간이 짧아 보였다. 기분은 좀 슬퍼 보였고, 정동은 적절했다. 뭔가를 수행하도록 했을 때는 매우 불안해 보였고, 부정과 회피의 반응을 보였다. 그는 자신의 나쁜 모습에 대해 죄책감을 갖고 있었다. 초기 우울의 몇 가지 신호가 있었다. 그는 자신의 가족을 어려운 상황으로 느꼈고 그는 동일시할 남성역할을 추구했다. 그는 그의 엄마에 대해 느끼는 부정적 감정들에 대한 얘기를 차단했다. 의료기록에 의하면 그의 신경학적 비정상성은 없다. 모든 결과들이 정상범위 내에 있었다. 글쓰기의 어려움이 조금 언급됐지만, 학문적으로는 그는 그 또래의 수준보다 읽기, 쓰기, 수학의 수준이 높았다. 언어 표현의 어려움이 지적되었다.
가족 배경
어머니
22세, 그녀는 외상적 배경을 갖고 있다. 두 아이 중에 첫째였다. 그의 아버지는 그녀가 어릴 때 죽었다. 그녀의 어머니는 엄격했고, 심하게 때리고 처벌하며 그녀를 키웠다. 그녀는 15살 때 빈센트를 임신했다. 그의 남편 클라크는 그녀보다 3살이 많았고, 매우 폭력적인 남자며, 결혼을 강요했다. 그들은 남쪽 도시로 이사해서 일을 찾았다. 빈센트의 출생 후 그녀가 아이를 돌보는데 집착하자 남편은 매우 격노했다. 그는 그녀를 육체적을 매우 학대하였으며, 빈센트가 한 살 반일 때 두 번째 임신을 하게 했다. 남편의 학대는 가속되었다. 빈센트가 3살이 되었을 때 18개월 된 딸이 죽었다. 정확한 죽음의 상황은 알려지지 않았지만 부인은 남편에게 책임이 있다고 했다. 딸이 표백제를 마셨고 그래서 잘못된 행동에 대해 남편은 아이를 때렸다. 그녀는 아이를 병원에 데려가려고 했기 때문에 남편한테 심하게 맞았다. 빈센트는 이 모든 일의 증인이었다. 딸아이는 결국 병원에 갔지만 입원하지 않았고, 그녀는 다음날 아침 죽었다. 부부는 1년 후에 헤어졌고, 그 이후로 빈센트는 그의 아버지를 보는 것을 거절해왔다.
아버지
클라크는 학대적이고 폭발적이다. 그는 현재 여자 친구와 살고 있고 두 살 된 아이가 있다. 그는 범죄와 법률문제에 개입되어있고 아이를 지원하지 않는다. 빈센트는 그의 아버지에 대해 관심이 없다고 한다.
남자 친구
존은 몇 년 동안 집에 살고 있다. 그는 빈센트의 어머니와 결혼할 계획이다. 그는 부드럽게 말하고 생각을 잘 표현하며, 빈센트를 잘 돌보고 지지한다. 빈센트는 그를 매우 가까이하고, 그를 아빠로 부른다. 그는 거주시설에서 빈센트를 돌보는 것에 대해 반대하지 않았다.
개인력
빈센트는 계획되지 않은 임신으로 태어난 원치 않는 아이였다. 출생은 부모를 결혼하게 하였다. 임신기간 동안 의료적 문제는 없었다. 임신기간동안 어머니는 힘들고 고된 일을 해왔다. 출생 시 몸무게는 8파운드였다. 그에 대한 첫 느낌은 “성장해주길” 바랬다고 한다. 발달은 정상범위에서 이루어졌다. 특별한 사건은 없었다. 단, 말을 늦게 했다. 빈센트는 인생 7년 동안 많은 상실과 분리를 경험했다. 생후 6개월 때는 한 1년 동안 외할머니와 살았다. 그러고 나서 그의 엄마에게로 돌아왔고, 여동생이 죽었고, 다시 외할머니가 돌보 주었다. 그가 4살일 때 다시 돌아왔고 빈센트의 어머니는 오랜 시간 일을 했고, 정동의 어려움이 있는 알코올 중독이 의심되는 그녀의 친구에게 빈센트를 돌봐달라고 요청했다. 빈센트가 4살 반일 때 낮 보호시설에 들어갔고 그녀의 어머니가 빈센트의 잘못된 행동에 신경을 쓰기에는 딸의 죽음이 너무나도 크고 힘든 것이었다.
의료 상태
일반적 건강상태는 양호하고, 병원에 입원한 적이 없다. 마지막 신체검사는 시설입소 전에 성모병원에서 이루어졌다.
문화
빈센트는 아프리칸 아메리칸 아이있다. 십대어머니에게서 태어났고 당시 부모의 나이는 (18세, 15세 였다.) 그들의 부모는 익숙한 서쪽 도시를 떠나서 일을 찾기위해 남쪽 도시로 왔다. 젊은 아프리칸 어메리칸 가족은 경제적 자원과 가족자원이 거의 없었다. 그의 부모는 어려움에 봉착했다.
종교/영성
가족은 개신교인이다. 부인은 남쪽 도시에서 적극적인 교회 성도였다. 부인은 뉴욕으로 이사하면서 그의 열정을 잃은 것을 후회한다. 그녀는 시간이 허락한다면 모임의 회원이 되기를 희망한다. 현재 그녀는 주일과 특별한 날에만 교회에 참석한다. 그녀는 기도를 통해 편안함을 찾고 더 위대한 힘을 믿고 있다.
정신상태 검사와 현재 기능
기분 : 불안, 우울, 이러한 기분이 퇴행적이고 비 적응적인 방어를 하도록 한다.
정신활동 : 적극적, 과잉활동적, 그를 다루는 데 있어서 상당한 좌절감을 느끼게 한다.
충동적이며, 통제력이 없다.
태도 : 사회사업가에게 지지를 받으려고 함, 다른 어른들로부터 안심을 받으려고 한다.
외모 : 외양이 좋다. 그의 외모에 대해 자긍심이 있다.
언어 : 말은 분명하지만 표현하는데 어려움이 있다.
정동 : 다양하다. 유동적(labile)
행동 : 나이에 맞는 행동을 했다가 더 퇴행하거나 어린아이와 같은 행동을 하는 등 자주 변한다.
놀이에서 빈세트는 창의적이고 상상력이 풍부하다.
사고내용 : 그는 정서적으로 취약한 아동이며, 유기에 대한 두려움이 있다.
부적절함과 나쁜 모습에 대한 주제가 내재해있으며,
유기의 두려움이 반복적으로 연출됐다.
가족인형으로 그는 여자아이 인형을 물속에 가라앉혔다가 표면 위로 꺼내는 것을 반복함
이러한 반복적인 놀이가 각 세션마다 나타났다.
그는 요구적이고 선동적이며, 밉살스럽다.
사고 과정
지각, 현실 검증력, 판단력: 손상되지 않았다(intact).
추상능력 : 그의 나이에 맞게 구체적(concrete)이다.
병식 : 자신의 행동이 선동적이며 나쁜 것이고 벌을 받을 행동이라는 것에 대해 알고 있다.
인지능력 : 좋은 지능, 창의성, 예술적 감각은 강점이다.
빈센트는 여동생의 죽음에 대해 얘기하기를 거절했다. 치료에서 그런 주제를 다루는 것을 회피했다. 그는 주제를 바꾸거나 방을 돌아다녔다.
치료자가 나중에 크면 뭐가 되고 싶냐고 물었을 때
그는 “나는 크지 않을 거예요, 아마 난 곧 죽을 거예요 ”라고 대답했다.
비록 빈센트가 그의 많은 내적 갈등에 대처하지 못하고 있을 지라도 그는 많은 강점을 갖고 있다.
그는 호감이 가는 아이이고, 머리가 좋으며, 빈센트는 따뜻하고 열정이 많고 대인관계를 형성할 능력을 갖고 있다.
DSM-Ⅳ 다축 진단
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축 1 |
309.81 : 외상 후 스트레스성 장애 314.01 : 주의력 결핍 과잉행동장애 - 충동적 |
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축 2 |
V71.09 : 진단할 것 없음 |
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축 3 |
언어 표현의 어려움 |
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축 4 |
집이 이사한 것, 심각한 부모 자녀 갈등, 가정 내 폭력(아버지에 의한 학대가 의심됨) 여동생의 죽움( 상황은 불명확함 ) |
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축 5 |
현재 GAF : 35 |
DSM-Ⅳ 진단에 대한 토론
빈센트는 PTSD의 진단 범주를 충족시키는 외상을 경험한 아이이다. (309.81)
DSM-Ⅳ에 따르면 PTSD의 진단 범주는 다음과 같다.
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A. 개인은 다음의 두 가지가 존재하는 외상적 상황에 노출되었다.
(1) 개인은 실제적인 죽음이나 죽음의 위협을 느낀 사건 또는 사건들 혹은 심한 부상, 자신과 다른 사람의 신체적 온전성에 대한 위협을 경험, 목격하거나 직접 직면한 적이 있다.
(2) 개인의 반응은 강한 두려움, 무력감, 혹은 공포를 포함한다.
(주: 아동은 안절부절못하거나 혼란스러운 행동을 나타낼 수도 있다.)
B. 외상적인 사건은 계속해서 다음의 하나 (또는 그 이상)로 재 경험된다.
(1) 영상, 사고들, 혹은 지각들을 포함하는 사건에 대한 반복되고 침습적인 고통스러운 회상
(주: 어린 아동의 경우 그 외상의 주제들이나 측면들이 표현되는 반복되는 놀이를 한다.)
(2) 그 일에 대해 반복되는 고통스러운 꿈을 꾼다.
(주 : 아동의 경우 인식할 수 있는 내용은 없지만 공포스러운 꿈을 꾸기도 한다.)
(3) 외상적인 사건이 실제 일어나고 있는 것처럼 행동하거나 느낀다. (그 경험이 되살려지는 기분, 착각, 환각, 그리고 해리적인 플래시 백 삽화를 포함하고 이런 것은 각성상태, 또는 중독상태에서 생길 수 있다.)
(주 : 어린 아동의 경우 외상-특이적인 행동이 일어나기도 한다.)
(4) 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내부 혹은 외부적인 단서에 노출될 시에
강한 심리적 고통을 느낀다.
(5) 외상적인 사건의 일면과 유사하거나 상징하는 내부 혹은 외부적인 단서에 노출될 시에
생리적인 반응이 나타난다.
C. 외상과 연관된 자극에 대한 지속적 회피와 일반적 반응의 둔화(외상 전에는 존재하지 않았음)
다음의 세 가지 (혹은 그 이상) 나타난다.
(1) 외상과 관련된 사고, 느낌, 혹은 대화를 피하려는 노력
(2) 외상에 대한 회상을 일으키는 활동들, 장소들, 혹은 사람을 피하려는 노력
(3) 외상의 중요한 측면을 회상할 수 없음
(4) 중요한 활동들에 대한 흥미, 혹은 참여의 현저한 감소
(5) 다른 사람에게서 동떨어지거나 격리된 느낌
(6) 제한된 범위의 감정 (예:사랑이란 느낌을 가질 수 없음)
(7) 단축된 미래에 대한 감각( 직업, 결혼, 자녀, 또는 정상적 수명을 기대하지 않음)
D. 증가된 각성에 의한 지속적 증상들(외상 전에는 존재하지 않았음)
다음의 두 개 혹은 그 이상으로 나타남
(1) 입면이나 수면유지의 곤란
(2) 흥분성 또는 분노의 표출
(3) 집중장애
(4) 과도 각성
(5) 과도한 놀람 반응
E. 이 장애(기준 B.C.D. 의 증상)의 기간은 한 달 이상이다.
F. 이 장애는 사회적, 직업적, 혹은 다른 중요한 기능 영역들에서 임상적으로 중요한 고통이나
장애를 일으킨다.
다음을 명시하시오 : 급성 : 증상의 기간이 3개월 미만, 만성 : 증상의 기간이 3개월 이상
다음을 명시하시오 : 늦은 발병 : 스트레스 후에 적어도 6개월 이후에 증상이 시작됨.
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진단의 타당성(rationale)
빈센트는 가정 내 폭력의 신체적 학대와 여동생의 죽음을 목격하였다. 그는 특별히 외상적 놀이에서 여동생의 죽음을 재현하였다. 이것은 진단기준의 A.B.C. 를 충족시킨다.
또 빈센트는 외상과 관련된 자극을 지속적으로 회피하였다.
(1) 그것에 대해서 대화하기를 거절했고
(3) 외상의 중요한 측면을 회상하지 못함
(7) 단축된 미래에 대한 감각(그는 살면서 성장할 것이라고 생각하지 않는다.)
빈센트는 진단 D의 분노 표출, 집중장애도 해당한다.
그의 이러한 증상은 몇 년간 계속되어왔으므로 만성이라고 말할 수 있다.
빈센트는 불안과 우울 기분을 가진 적응장애(309.28)의 진단을 배제진단(R/O)으로 고려해 볼 수 있다.
두 번째 축 1의 진단은 주의력 결핍 과잉행동장애이다. (314.01): ADHD
빈센트의 행동은 적어도 6개의 증상을 충족시킨다.
증상은 다음과 같다.
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A. (1) 과잉 활동성
(a) 손이나 발을 움직거리거나 몸을 뒤트는 등 가만히 앉아 있지 못한다.
(b) 가만히 앉아 있어야 하는 교실이나 다른 장소에서 차분하게 앉아 있지 못한다.
(d) 여가활동을 평온하게 즐기거나 놀지 못한다.
(e) 계속하여 쉴 새 없이 움직인다.(마치 모터에 의해 작동되는 것처럼)
(2) 충동성
(h) 차례를 기다리지 못한다.
(I) 다른 사람들이 하는 일을 방해하거나 간섭한다.
B. 과다활동 - 충동적 증상이나 부주의 증상으로 인한 장애가 7세 이전부터 나타난다.
C. 이런 증상으로 인한 장애가 두 개 이상의 상황에서(집, 학교)에서 나타난다.
D. 사회, 학업, 작업 기능에서 임상적으로 심각한 장애가 있다는 증거가 확실하다.
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빈센트는 여러 해 동안 많은 상실과 복잡한 변화를 겪으면서 매우 특별한 상황에서 살아왔다.
어린아이는 그가 겪고 느낀 것들에 대해서 언어화할 능력이 부족하다. 빈센트는 그의 불안을 행동으로 ADHD의 양상으로 표현한 것이다. 빈센트는 덜 압도적이고 보다 평온한 상태에서 그의 충동성과 과잉 활동성이 감소하는 지를 보기 위해 다른 상황에서 관찰될 필요가 있다.
축 2
정신지체는 빈센트에게 해당이 안된다.
성격장애는 빈센트의 나이가 12세 이하므로 해당이 안된다.
따라서 진단 해당사항이 없다.
축 3
언어 표현에 어려움이 언급되었다. 이는 성모병원에서 얻어진 정보 중의 하나이다.
축 4와 축 5
워커는 이사, 심한 부모와의 갈등, 가정폭력, 여동생의 죽음을 심리학적 스트레스로 보고 있다.
빈센트의 현재 전반적 기능 사정 점수는 35점으로서 이는 낮은 편에 속한다. 그는 학교에서 가족관계에서 심한 손상을 보이고 있기 때문이다.
퇴원 후에 외래치료를 받기 전에 증상이 완화되면 아마도 점수가 50점 이상으로 기능이 높아질 것이다.
결론
빈센트의 과거와 현재의 기능은 대상관계 이론과 인지 및 행동 이론 등의 다차원적 틀을 통해 잘 이해될 수 있다. 정신역동적 관점에서 보면, 빈센트의 병력은 애착장애와 외상장애 모두가 공존한다.
빈센트는 6개월 때부터 여러 명의 양육자를 거쳐왔다. 외할머니, 엄마, 알코올 중독이 의심되는 베이비시터, 그리고 결국은 데이케어센터에 맡겨졌다. 이러한 것은 아프리칸 미국계 가족의 문화적 맥락으로 이해될 수 있다.
그들은 부모가 일하는 경우에 가족을 지원하기 위해 친족이 돌보는 관습이 있다. 그들은 또한 빈센트의 어머니의 필요에 따른 것으로 보인다. 그녀는 학대하는 남편과 분리되길 원했고, 딸의 죽음을 애도하면서도 직업을 찾았다.
빈센트는 그녀의 어머니와 여동생이 신체적 학대를 맡는 것을 목격했다. 우리는 빈센트가 신체적 학대를 받은 증거를 갖지 못할지라도 그 역시 신체적 학대의 희생자임을 추측할 수 있다.
빈센트의 자기 비난의 인지는 대게 우울과 낮은 자존감과 관련 있다.
빈센트의 파괴성은 공격자와의 동일시이며, 어린 나이에 외상을 경험한 아이들의 특징을 갖고 있다. 발달적 결핍도 있다.
그는 공격성을 제어할 능력이 없으며, 신뢰하는데 어려움이 있고, 보다 더 성숙한 방어가 부족하며, 신호 불안을 갖고 있다.
빈센트의 행동은 그가 경험한 외상을 다루는 시도였다는 맥락에서 이해해야 한다. 이것은 새로운 경험과 기대들을 대처하고 다루는 그의 능력에 극적으로 영향을 준다.
빈센트가 인형을 반복적으로 가라앉혔다가 꺼내 주는 행동은 외상 후적 놀이를 나타내는 것으로 심각한 관심이 된다. 여동생의 죽음을 다루는 데 있어서 빈센트의 비성 공적인 시도는 그를 취약하고 무력한 존재로 느끼도록 만들며, 분명히 이 특별한 외상에 초점이 맞춰지도록 한다.
더욱이 빈센트가 그의 엄마가 자신을 집으로 데려가지 않을 것이며, 그녀가 자신의 인행에서 사라질 것이라고 걱정하고 있다.
(그녀는 빈센트가 떠난 후 그녀의 공부방이 필요하다며 그의 침실가구를 버린 적이 있었다.)
치료계획
치료의 목적은 빈센트가 행동을 통제할 수 있게 되고, 그가 다시 집을 돌아가고, 지역사회에 있는 학교에 출석하는 것이다. 이것은 정신역동적, 인지적, 행동적 치료를 통해 달성될 수 있으며, 그것은 빈센트의 과거 외상을 말하고 훈습하도록 도울 것이다.
한편 사회기술과 행동통제를 발달시킴으로써 그가 집과 학교에서 더 잘 적응하도록 도울 것이다.
빈센트와 그 가족을 위한 치료계획은 다음과 같다.
(1) 안전을 제공하고 애도할 수 있도록 지지한다.
(2) 놀이치료(말 치료와 반대되는)를 통해 빈센트의 여동생의 죽음에 대한 감정을 해소시킨다.
빈센트의 외상적 놀이는 그가 갈등을 해결하기 위해 경험하는 것으로 신중하게 해석한다.
워커는 빈센트가 인형을 물속에 담글 때 인형이 느끼고 생각하는 바를 빈센트에게 말해줘야 한다. 이러한 off-target방식으로 일함으로서 아이는 매우 부담스러운 내용으로부터 안전한 거 리를 얻게 된다.
(3) 그녀의 여동생의 죽음의 상황을 분명히 하고, 그가 그의 엄마(가족과)와 떨어져 있는 이유를 분명히 함으로써 내재된 자기 비난의 인지적 왜곡을 변화시키도록 한다
(4) 빈센트의 불안과 두려움에 대처할 행동적 전략을 갖도록 한다.
(5) 빈센트의 행동이 과거의 외상으로 인한 표현임을 알도록 직원과 1차적 양육자들을 교육한다.
(6) 빈센트가 동일시할만한 (특히 아프리칸 아메리칸 남성)으로서 긍정적 남성 역할 모델과 관계를 형성할 수 있는 기회를 준다.
(7) 빈센트를 역량 강화시킬 수 있는 구조화된 학습의 장을 제공한다. 또한 그의 창의성, 신체적
에너지를 방출할 수 있도록 하고, 학습을 수용하도록 한다.
(8) 빈센트의 어머니와 그녀의 남자 친구가 빈센트의 좋은 자원이 되도록 그들을 교육. 지지한다.
(9) 1년이 지나기 전에 빈센트를 그의 집과 지역사회 내의 학교로 돌려보낼 계획을 한다.
평가계획
1. 행동적 토큰 경제를 선생님과 부모가 시작한다. 사회사업가는 어떻게 실행할지를 가르쳐준다. 빈센트가 좋은 행동을 했을 때는 주말에 권익을 행사하도록 토큰을 갖게 된다. 세 가지 목표 행동 (다른 아이들을 때리는 것, 명령을 따르는 것, 분노 발작)을 따라서 그의 반응을 모니터 한다.
2. 사회사업가는 빈센트가 집을 방문할 때마다 어머니로부터 빈센트의 행동에 대해 피드백을 요 청한다. 이 피드백은 그녀의 기록으로 문서화할 수도 있다. 워커는 특별히 빈센트의 적응에 대해 행동 및 태도를 물어본다.
3. 사회사업가는 집에서나 학교에서부터 받은 피드백을 수집한다.
4. 사회사업가는 빈센트의 외상 후적 놀이에 개입한다.
직접적인 개입(아이의 놀이에 코멘트를 하거나, 어떤 역할을 맡거나, 놀이에 개입하면서)을 통해 그로 하여금 그의 놀이에서 다른 선택을 해보도록 한다. 이러한 개입의 효과성은 각 치료 세션 후에 평가된다.
5. 3개월 이내에 사후 모임이 진행되며, 개입의 결과를 토론한다.
이상 포스팅을 마치겠습니다.
끝으로 정신건강 사회복지사 수련 안내서라는 전자책이 있는데요 한번 살펴보시면 도움 될 듯 합니다.
http://www.upaper.net/mentalhealthsocial/1133244
정신건강스토리
www.upaper.net
