정신건강사회복지사 수련 공부, 가족치료의 실제
안녕하세요? 정신건강 스토리입니다. 오늘은 가족치료의 실제에 대해 이야기 나누려고 합니다.
가족사정
2) 평가도구에 의한 가족 사정
- 가족치료는 의학적 모형과는 달리 진단을 중시하지 않음
- 치료계획을 세우기 위해서 가족 사정 실시
- 반힐(L. Barnhill): 4개의 축과 8개의 측면을 기준으로 건강한 가족과 역기능적 가족 구별
① 동일성 여부: 개체화 대 밀착 / 보완성 대 고립
② 변화: 유연성 대 경직성 / 안정 대 무질서
③ 정보처리능력: 명확한 인지 대 왜곡된 인지 / 명확한 역할 대 불명확한 역할
④ 역할 구성: 역할의 보완성 대 갈등적 역할 /
명확한 세대 간의 경계 대 불명확한 세대간의 경계
⇒ 이상은 서로 보완적이므로 하나의 변화는 다른 변화를 초래한다
- 플렉(S. Fleck): 가족기능에는 다섯 가지 요소를 고려해야 한다
① 부모 권력의 사용방법과 관련된 지도력: 부모의 성격, 부부 연합의 특징, 부모로서의 역할 보완성, 양육방법
② 가족 경계: 자아 경계, 세대 간의 경계, 가족과 지역 사이의 경계
③ 정서성: 개인 간의 친밀함, 서로의 감정에 대한 가족 성원의 인내성, 그리고 가족단위로서의 정서
④ 의사소통: 가족성원 서로에 대한 반응성, 언어적 의사소통과 비언어적인 의사소통이 일치하는 정도, 가족 성원이 자기 자신을 표현하는 방법
⑤ 과제와 목표 수행: 가족이 가족 성원을 양육하는 것, 자녀가 가족으로부터 분리되는 방법, 행동을 통제하는 방법, 가족 성원의 여가활동, 위기에 대응하는 방법
* 가족 사정은 가족을 보다 잘 이해할 수 있게 하고 치료자의 길잡이가 될 모형을 가질 수 있도록 돕는다.
(1) 서컴 플렉스 모델(circumplex model)
- 가족 행동의 응집력과 적응력을 가족 진단에 사용
- 가족 응집성과 적응성 측정척도(FACES)라는 질문지: 신뢰도와 타당도 높아 많이 사용함
- 현실 가족과 이상적 가족을 파악할 수 있음
① 가족 적응성: 가족의 변화를 허용하는 정도, 균형을 유지하려고 하는 정도
a. 혼돈된 가족: 가족생활의 문제와 관련된 아무런 구조도 가지고 있지 않음
b. 유연한 가족: 규칙이나 역할의 변화를 인정함으로써 문제를 해결하는 능력 가짐.
c. 구조화된 가족: 유연한 가족보다는 역할이나 규칙의 변화가 덜 일어남
d. 경직된 가족: 역할이나 규칙의 변화를 마지못해 하며 그들은 현상을 유지하는 데 모든 대가 치르는 경향
② 가족 응집력: 가족 성원 사이의 정서적 결합의 정도를 나타냄
a. 격리된 가족: 낮은 응집력. 가족 성원은 최대한의 자율성을 즐기며 가족 안에서 자신을 동일시하려는 노력 전혀 없음
b. 분리된 가족: 개인의 자율성에 가치를 둠. 가족의 통합과 정체감의 감각도 함께 지님
c. 연결된 가족: 친밀함에 가치를 둠. 가족 성원의 자율성의 발달을 인정하고 돕는 경향
d. 융해된 가족; 무엇보다도 가족의 친밀성에 가치를 둠. 자립을 방해하는 희생적인 가족의 결합은 대부분 융해된 가족의 중요한 잘못된 가족규칙에서 기인
⇒ 중간 범위의 가족이 적응성이나 응집력에서 적절한 점수를 가진다고 봄
(2) 비버즈 모델(Beavers model)
- 두 가지 축 사용
① 가족이 서로 관계하는 양식에 관한 것: 구심성, 심성, 혼합형
② 심한 장애, 경계, 중간 상태, 적정한 상태, 최적상태의 여러 가지 정도로 나타냄
⇒ 이상적 유용서 입증되지 못함. 가족 연구의 사정 도구로 이용됨
(3) 맥매스터 모델(McMaster model)
- 가족기능을 평가하고 진단하는 데 뛰어난 개념적 준거틀을 제공하고 있다는 평가
① 문제 해결
- 가족이 효과적인 가족기능을 유지하면서 가족의 문제를 해결하는 능력
- 건강한 가족은 문제에 체계적으로 접근하며, 그 문제를 해결하려는 노력 보임
- 가족의 과제: 기본과제, 발달과제, 위기 과제
② 의사소통
- 가족 내에서 정보가 어떻게 교환되는가 하는 것. 언어어적, 비언어적 의사소통 중요
- 의사소통을 결정하는 중요한 요소: 의사소통을 하는 사람이 의견을 얼마나 솔직하고 명료하게 전하는가, 의사소통의 양은 충분한가, 의사를 전달하고자 하는 사람이 존재하는가, 마음이 얼마나 열렸는가 등
- 명료하고 직접적인 의사소통이 바람직함
③ 가족의 역할
- 정의: 개인이 가족기능을 충족시키기 위해 반복적으로 일어나는 행동유형
- 역할이 적절하게 분배되고 분배된 역할에서 요구하는 활동을 실행하는 것이 필요
- 필수적 기능: 물질적인 자원을 마련하는 것, 가족을 양육하고 격려하는 것, 배우자끼리 성적으로 만족하는 것, 생활하기 위한 기본적인 기술을 획득하여 가족을 유지하는 것
⇒특정의 가족에게 특별히 기능하는 ‘그 밖의 가족기능’이 가족의 병리를 반영하는 경우 많음
④ 정서적 상호작용
- 가족 서로에 대한 관심이나 배려의 양과 질의 문제
- 정서적 상호작용의 정도에 따라 서로 전혀 상호작용하지 않는 수준 / 감정이 배제된 상호작용 / 자기도취적 상호작용 / 공감적 상호작용 / 공생적 상호작용으로 분류
⑤ 행동통제
- 가족 성원이 지금의 상태를 유지하거나 어떤 새로운 상황에 적응하기 위해 다른 가족 성원에게 영향을 주는 과정 속에서 가족 성원의 행동을 통제하는 방법이 필요함.
- 경직, 유연, 방임, 혼돈의 네 유형으로 분류
치료과정의 구조화
가족 사정 후, 치료과정 운영에 대해 지침을 가지고 있어야 함.
e.g. 누구를 참석시킬 것인가... 어떤 형태의 치료 계약을 할 것인가... 가족의 요구에 어떻게 대응할 것인가...-> 치료자의 불안 감소
1) 치료자 자신에 대한 이해
- 전이(가족 성원이 치료자에게 투사하는 감정)에 대한 고려
- 역전이(치료자가 가족에게 투사하는 감정)에 대한 고려 -> 전이보다 자주 일어남.
e.g. 권위적인 아버지와의 문제가 해결되지 못한 치료자가 치료에 참여하고 있는 아버지의 권위적인 태도에 저항을 보임
- 자신의 가족에 대한 이해와 해결되지 않은 문제를 해결하는 것이 필요함
- 보웬 가족치료(치료자 자신의 가계도 이해)
2) 가족체계의 명료화
- 가족이 치료과정을 통제하지 않도록, 치료자가 수동적이 되지 않도록 한다
- 치료 초기에는 가족의 관점을 따라갈 수 있도록 한다. 가족의 유형에 따라 한 단계 낮은 one down position
- 초기면담 시 가족치료의 과정과 목적(가족치료가 갖고 있는 구조와 의미에 대한 개관을 설명)을 설명하여 가족의 불안감을 낮춰주도록 한다.
- 초기 : 가족체계의 개념
- 중기 : 가족체계의 개념을 통해 증상이나 가족문제를 재명명화
- 종결 : 가족 내에서의 변화를 명료화
- 가족체계의 개념 설명시 비유법 사용 “모빌”
3) 치료에 참가하는 가족 범위
- 면담에 참석하지 못하는 가족이 있는 경우 : 이유에 대해 구분하는 것이 중요함
- 비협조적인 가족 성원을 참여시키기 위한 방법
(1) 개인적으로 참가 요청
(2) 일단 다른 가족과 치료를 시작한 후 비협조적인 가족성원을 변화시킬 수 있는 방법에 대해 논의
(3) 협조적인 가족을 선택하여 비협조적인 가족 성원에게 가족치료에 대해 설명할 수 있도록 교육
(4) 협조적인 가족과 면담 중 비협조적인 가족에게 전화
- 참석하지 못한 가족을 위해
(1) 빈 의자 준비
(2) 참석하고 있는 가족에게 그의 의견을 추론하게 함
- 녹음이나 비디오 테이프를 녹화하여 보여줌
- 어느 한쪽이 면담의 출석을 거부하는 경우 (one down position)
- 부모가 자녀와 함께 참여하지 않을 경우 (원론적 접근-초기면담은 가족이 모두 참석하는 것이 유용하며 치료자가 가족을 얼마나 만나고 싶어 하는지-이 필요)
- 어린 자녀의 면담 참석 : 이점(좋은 정보 제공자)과 문제점(의사소통 문제)
4) 치료 계약
- 예정된 면담의 횟수와 간격, 면담의 시간, 참석 대상, 치료 목표, 치료비
- 계약서 작성을 하기도 한다
- 가족과 치료자가 만나서 만들어 내는 변화를 명확히 서술하는 것이 중요
5) 개인면담의 수락여부
- 개인면담을 실시할 때 고려해야 할 조건
(1) 개인면담이 전체 가족치료에 미칠 영향을 고려
(2) 개인면담 내용이 전체 가족에게 알려져도 좋은지, 필요할 경우에는 전체 가족 면담에서 참고할 수 있는지의 여부를 확인
(3) 가족이 전체 가족 면담과 개인면담의 비용을 함께 부담할 수 있는지의 여부 확인
(4) 가족 치료자가 개인면담의 목적과 의도를 모든 가족과 나눌 수 있는지의 여부 확인
- 경우에 따라 치료자가 먼저 개인면담을 요청할 수 있음
6) 비밀유지
- 가족들의 행동의 의미를 신중하게 고려해야 함
(치료 면담 이외의 정보를 주려고 할 때, 혼자만 이야기하고 싶어 할 때, 치료자에게 전화를 할 때 등)
- 전체가 함께 하는 면담에서 서로 이야기하는 것이 가장 바람직하다
- 개인이 한 이야기를 가족 전체에서 표현하여 긍정적 의미를 부여
- 치료 계약을 맺을 때 특정 가족과 치료자만의 비밀이 있을 수 있음을 사전에 명확하게 하 여 가족의 동의를 얻음
7) 공동 치료
- 공동 치료가 갖는 이점
(1) 보다 잘 관찰할 수 있다
(2) 치료자가 서로 저지할 수 있다
(3) 건강한 상호작용, 의사소통을 표현할 수 있는 모델이 된다
(4) 역설적 방법의 사용이 가능하다
(5) 치료자에게 귀중한 체험학습이 된다
- 공동치료가 갖는 단점
(1) 비용이 많이 든다
(2）과정이 복잡해진다
- 일방경 사용
- 비디오 테이프 녹화 (가족의 동의 구함)
초기면담
1) 전화에 의한 접수면담
① 초기면담에 가족 중 몇 명이 참석하는지는 중요한 의미를 지니므로 훈련받은 전문가가 맡는 경우 많음
② 첫 면담에는 가족 모두가 참석하는 것이 가족에게 도움이 될 것이라고 전함⇒치료자가 유능하다는 느낌
③ 전화면담시 나누었던 이야기 반복하게 함
2) 문제의 명료화
① 첫 번째 이루어지는 치료적 개입
② 무엇이 변해야 하는지를 정의하는 과정에서 가족치료의 초점이 변해야 한다는 중요한 메 시지 전달
③ ‘왜 지금 왔느냐’ 문제를 해결하려는 시도를 한다는 점에서 중요한 정보
④ 유의점: 누가 먼저 이야기하는가, 가족이 호소문제 이외의 다른 것에 관해서도 이야기하
는가, 특정 가족성원이 이야기를 방해하는가, 가족 중 연합을 이루는 가족이 있 는가, 가족 중 누가 힘을 가지고 있는가, IP는 누구인가
3) 가족과 관계형성
① 수용, 공감적 이해, 진실성 중요함(로저스, 미뉴친)
② 명확한 안내와 충고는 치료자가 전문가로 보여질 수 있음, 치료자의 자기확신
③ 라포형성 - 부분적이라도 서로 이해하며 서로 조화하여 일치된 상태, 공감적 관계를 가 지며 서로에게 따뜻한 기분을 가지는 것(구조적 가족치료: 합류)
- 물리적 환경, 치료자의 복장, 가족치료자의 행동(가족치료자가 자신의 행동 을 가족의 자세나 움직임, 언어사용, 속도나 크기에 맞추기)
- 가족이 보는 관심을 무시하지 말고 그것을 받아들이는 것, 상대적으로 낮은 위치에 서는 것, 가족과 공통으로 가지고 있는 경험이나 관심을 이야기하는 것
4) 치료목표의 설정
① 목표를 명확히 하면 치료의 진전이 빠름, 결과의 성공여부 판단 용이
② 치료에 대한 환상 배제
③ 목표는 치료가 진행되면서 수정될 수 있다
④ 가족이 추구하는 바를 가능한 한 구체적으로 표현하도록 격려
⑤ 단기목표, 장기목표, 단기목표
5) 면담을 통한 가족이해
① 가계도
② 순환적 질문기법(피드백 중요함)
6) 초기면담의 종료
① 가족은 다음에 무엇이 일어날지 아는 것이 중요함
② 면담일정 정하기
③ 참여하지 못한 가족을 참여하도록 하기
면담과정의 실제적 문제
1) 면담과정에서 의사소통문제
- 브로크와 버나드를 참고 함.
(1) 잡담을 하는 경우
- 친숙해지는 수단이 되기도 하지만 지나칠 경우 오히려 치료에 방해를 초래함
- “그런데 이번 한 주는 어떻게 지내셨나요?”, “ 제가 여러분을 어떻게 도와드릴 수 있을까 요?”, “가정생활에서 어떤 변화를 원하시나요?”
(2) 모든 가족이 동시에 말하는 경우
- 특정 가족성원을 지정해서 질문
- 가족성원을 대변해서 이야기함
- 모자나 막대기 같은 소도구를 사용하여 발언할 사람을 정하는 규칙을 설명
- 면담 중단
(3) 아무도 발언하지 않는 경우
- 침묵의 원인 : 가족 상호작용이 원만하지 못할 경우와 자신의 생각이나 감정을 억압
- 반문을 통한 침묵의 원인 추론 : 무엇을 해야할지 모르기 때문인지, 대화의 기술이 부족 한 것인지, 항상성 유지를 위한 방편인지...판단해야 함
- 가족성원이 가지고 있는 생각과 감정을 추정해 내고 이를 공개적으로 표현함으로써 침묵 의 가족 규칙을 깰 필요가 있음
- 감정이입을 통해 가족성원 각각의 관점을 대변할 수 있도록 해야 함.
(4) 두서없이 떠드는 경우
- 말을 가로채지 않으면서 발언권을 얻어 내는 방법을 궁리하는 것이 필요함
a. 합법적으로 가족치료자가 끼어들어 가족에 대한 관심과 이해를 전달
b. 가족치료자가 선택한 화제로 대화를 재조정
(5) 어떤 가족성원이 다른 가족을 대신하여 말할 경우
- 다른 사람을 대신해서 이야기해서는 안된다는 규칙을 만든다
(6) 가족성원이 가족치료자에게만 말을 하는 경우
- 삼각관계를 형성하게 되며 가족간의 신뢰와 친밀감을 형성하는 데 어려움이 있다
- 구체적 대상과 직접 이야기하도록 요구 “당신이 그것에 대해 어떻게 반응했는지 영호에 게 이야기해 보세요”
(7) 다른 가족성원을 비난하는 경우
a. 비난을 제지하는 말을 하거나 손이나 팔을 흔드는 행동을 통하여 비난하는 상호작용을 즉시 멈추도록 한다
b. 건설적인 방법으로 이야기하도록 개입하고 공격적 행동이 왜 해로운 것인지 설명해준다
(8) 가족성원이 문제를 분명하게 정의하지 못할 때
- 가족이 혼란을 느끼거나 무엇을 의미하는지 알지 못하는 경우에는 용어나 증상을 정의해 보는 시간을 갖도록 한다
2) 행동변용에 도움이 되는 기법
(1) 문제의 재정의
- 재정의, 재명명화, 긍정적 의미부여 등의 역설적 방법
- 문제를 보고 있는 가족의 시각을 바꿈으로써 새로운 해결책을 찾아내는 것
- 짧게 언급하는 것이 가족에고 좀 더 설득력이 있음
- 부정적인 용어보다는 긍정적인 용어를 사용함
(2) 보상
- 의외의 칭찬은 가족을 변화시키는 데 도움이 되며 가족의 자존감을 높이고, 치료의 동기 를 자극시킨다
(3) 경험적 면담
- 가족조각기법이나 사이코드라마와 같은 역할극을 사용
- 경험적 상담의 규칙
a. 면담 초기에 이러한 사실을 가족에게 미리 알려야 한다
b. 가족이 자연스럽게 역할을 할 수 있도록 유도한다
c. 역할극내에서 수행하는 역할을 자세하게 설명해 줌으로써 가족이 무엇을 해야하는지 정 확하게 파악할 수 있어야 한다
(4) 직면
- 적절한 시기를 아는 것이 가장 중요함 (근거없는 사용은 가족에게 상처를 줄 수 있음)
- 직면을 잘 못 사용할 경우 가족은 치료자가 누군가의 편에 서있다고 지각하기 쉽고 방어 적인 태도로 바뀔 수 있음
- 농담이나 은유와 같은 간접적인 방법을 사용함
- 가족을 돕겠다는 의도를 담고 있으므로 공격적인 직면과는 차이가 있음
(5) 과제
- 과제를 제공할 경우 고려사항
a. 가족이 제공하는 과제를 수행할 수 있는지 없는지를 파악
b. 과제가 왜 중요하며 과제를 수행해서 얻을 수 있는 것이 무엇인지를 설명함
c. 과제수행방법에 대해 구체적으로 설명
- 면담 초기 과제를 확인하는 목적
a. 면담을 용이하게 해준다
b. 가족치료자와 신뢰를 유지하는 데 도움이 된다
c. 각 면담회기가 서로 관련된 활동으로 이어지도록 하는 데 도움이 된다.
- 가족이 과제를 이행하지 않는다는 것의 의미
a. 치료에 대한 저항
b. 과제의 필요성을 인식하지 못함
면담에서 다루어야 할 특별한 가족문제
(1) 가족의 슬픔에 대한 처리
- 물리적 죽음, 이혼, 인간관계 상실, 승진실패, 학업적 성취의 실패 등
- 상실경험의 시기 파악이 중요함
- 상실에 대한 확인과 해결책을 도모하는 방법
a. 상실에 대해 반복적, 직접적 질문
b. 감정이입을 사용하여 상실의 집착될만한 민감한 주제를 어떻게 이야기해 나가는가를 가 족에게 보여줌
c. 가족이 상실을 공유하는 경험을 통해 가족이 어떻게 도움을 줄 수 있는 가를 깨닫게 해 준다
(2) 불안의 유발
- 치료적 변화를 얻어내기 위해 불안을 의도적으로 자극할 수 있음
- 위기를 유발시키는 방법 (자녀와 동맹하기)
(3) 위기의 처리
- 삼각관계 만들기, 과거의 위기 언급하기(“이와 비슷했던 어려움을 그당시 어떻게 대처했 는지, ”)
(4) 부모 역할에 대한 조언
- 사춘기의 자녀가 있는 단계의 가족 개입
- 체벌하거나 무시하는 부모에 대한 개입
예상하지 못한 문제처리
(1) 가족성원이 제멋데로 면담장소를 떠날 때
- 가족의 상호작용을 관찰하는 중요한 자료가 될 수 있음
- 이러한 위기상황에서 자신이 책임을 떠맡아 가족을 위해 무엇인가 유익한 일을 하고 싶 다는 충동을 억제해야 함
(2) 치료동기의 저하
- 동기를 부여하는 방법
a. 치료자가 낙관적인 태도를 보이며 치료가 성공할 시 사태가 어떻게 될 것인지를 설명
b. 은유적인 방법 사용(고속도로 분기점에 선 사람)
c. 역설적인 방법 사용
