선택적 함구증 증상, 원인, 진단기준, 치료 등 모든 것
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오늘은 불안장애의 범주에 속해 있는 질환인 선택적함구증에 대한 이야기를 해보려고 합니다. 선택적 함구증의 증상, 원인, 진단기준, 치료방법 등 전반적인 이해도를 높이는 시간이 되었으면 좋겠습니다.
자 그럼 시작 합니다.
1. 선택적 함구증이란?
선택적 함구증(selective mutism)은 다른 상황에서는 말을 하면서도 다른 특정한 사회적 상황에서는 말을 개시하지 않거나 다른 사람의 말에 언어적으로 반응하지 않는 것을 일컫는다.
이렇게 말을 하지 않는 증상이 1개월 이상 지속되고 교육적, 직업적 성취나 사회적 의사소통을 방해할 때 선택적 함구증으로 진단할 수 있다.
과거에는 선택적 함구증을 소아 청소년기에 나타나는 기타 정신 장애로 분류했으나, 최근에는 불안 장애의 한 범주로 분류한다.
2. 선택적 함구증의 진단기준
DSM-5(American Psychiatric Association, 2013)
진단 기준
DSM-5 선택적 함구증 진단 기준
A. 다른 상황에서는 말을 할 수 있으면서도 말하는 것이 기대되는 특정한 사회적 상황(예: 학교)에서 지속적으로 말을 하지 못한다.
B. 장해가 학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통을 저해한다.
C. 장해의 기간이 적어도 1개월 지속된다(입학 후 처음 1개월에 한정되지 않는다).
D. 말하지 못하는 이유가 사회생활에서 요구되는 언어에 대한 지식이 없거나 그 언어에 대한 불편한 관계가 아니다.
E. 장해가 의사소통 장애(예: 아동기 발병형 유창성 장애, 즉 말 더듬기)에 의해 설명되지 않으며, 자폐 스펙트럼 장애, 조현병, 또는 다른 정신증적 장애의 기간 중에 발생하는 것이 아니다.
선택적 함구증을 보이는 아동들은 가족들 앞에서는 말을 하지만, 자주 보는 친구들, 심지어는 할아버지나 사촌 같은 가까운 친척들 앞에서조차 말을 하지 않는 경우가 많다.
이 아동들은 학교에서 책 읽기, 발표 등과 같이 말하기를 요구받는 상황에서 말하는 것을 거부하기 때문에, 교사는 아동의 읽기 능력 등을 평가하기가 어렵고 학업 성취, 교육 프로그램 참여에 상당한 지장이 초래된다. 함구 행동의 양상은 매우 다양하게 나타난다.
선택적 함구증 아동들 중에는 단순히 말만 하지 않을 뿐 고개 끄덕이기, 가로젓기, 손가락으로 가리키기 등의
제스처나 글씨 쓰기와 같은 비언어적 수단을 사용해 다른 사람들과 의사소통을 하기도 하며, 말을 요구하지 않는 사회적 활동이나 역할(예: 청소, 공놀이 등)에는 기꺼이 참여하기도 한다.
이러한 함구 증상이 1개월 이상 지속되어 학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통에 지장을 초래할 때 선택적 함구증으로 진단한다. 하지만 입학 직후 1개월 정도 이러한 증상을 보이는 경우에는 진단을 유보해야 한다. 왜냐하면 낯가림이 있거나 수줍음, 부끄러움을 많이 타는 아동들 중에는 입학 직후처럼 낯선 상황에서는 말하는 것을 어려워하거나 부끄러워해 일시적으로 이러한 증상을 보일 수 있기 때문이다.
그러나 입학 또는 전학 등으로 새로운 환경에 처해 1개월 이상 적응 기간이 지났는데도 이러한 함구 행동이 지속되어 학교 생활에 지장이 초래된다면 선택적 함구증을 고려할 수 있다. DSM-IV(American Psychiatric Association, 2000)에서는 선택적 함구증을 소아 청소년기에 나타나는 기타 정신 장애로 분류했으며 ICD-10(World Health Organization, 1992)에서는 소아기 반응성 애착 장애와 함께 소아 및 청소년기 발병의 사회성 기능 장애로 분류했다.
최근 개정된 DSM-5(American Psychiatric Association, 2013)에서는 선택적 함구증을 불안 장애의 한 범주로 분류한다.
실제로 선택적 함구증은 극도의 수줍음, 사회적으로 당황스러운 상황에 대한 두려움, 사회적 고립과 철수, 징징거리며 매달리기, 강박적 특성 등 불안 관련 특성과 관련성이 높은 것으로 알려져 있다.
또한 선택적 함구증 아동들이 특정 의사소통 장애에 해당하지는 않으며 정상적인 언어 기술을 어느 정도 보유하고는 있으나 또래에 비해 의사소통 기술이 상대적으로 부족해 사회적 상황에 대한 두려움, 불안을 호소하는 경우도 흔하다.
실제로 선택적 함구증은 다른 불안 장애와 함께 진단할 때가 많은데, 특히 사회 불안 장애(사회 공포증)와 공병 하는 경우는 매우 흔하다. 그밖에 거부증, 분노 발작, 경미한 반항적 행동 등도 선택적 함구증에 흔히 동반되는 행동 특성으로 알려져 있다.
3. 선택적 함구증의 경과 및 영향 요인
선택적 함구증은 일반적으로 5세 이전에 발병하지만, 이 시기 어린 아동들이 가정을 벗어나 다른 사회적 상황에 접촉할 기회가 많지 않고, 보살핌과 지지가 많이 제공되는 유치원 환경에서도 말을 하지 않는 행동이 크게 지장을 초래하지는 않으므로, 말을 하지 않는 행동이 별로 눈에 띄지 않는다.
그러나 초등학교에 입학하면서부터 크게 소리 내어 읽기, 발표, 또래들과의 언어적 상호작용이 증가하면서 함구 행동이 상당한 부적응을 초래한다.
장기적인 결과에 대해 정확히 알려진 바는 없지만, 연령이 증가할수록 선택적 함구 증상이 경감되는 것으로 보인다.
하지만 함구 증상으로 인해 또래 관계에서는 사회적 참여가 제한되고 고립을 초래할 수 있다. 또한, 수업 시간에는 발표 등에 참여하지 못하며 충분히 이해하지 못한 교과 내용, 과제 등에 대해 교사, 급우들과 언어적 의사소통을 하지 않기 때문에 학업 수행은 물론이고 학업 성취에 지장이 초래된다. 이는 또래들로부터 놀림, 괴롭힘의 표적이 되기 쉽다.
연령이 증가하면서 함구 증상이 사라지더라도 앞에서 기술한 문제가 향후 생활에 지속적으로 영향을 미칠 수 있으며, 뿐만 아니라 사회 불안 장애에 해당하는 증상이 지속되는 경우도 흔하다(American Psychiatric Association, 2013).
선택적 함구증을 보이는 아동들은 양육 과정에서 수줍음, 사회적인 고립, 사회 불안이 빈번하게 보고되며, 신경증, 부정적 정서성이 높거나 행동 억제를 많이 하는 성격 특성 역시 선택적 함구증 발병 가능성을 높일 수 있다.
과묵함, 차분함, 조용함 등 사회적인 억제를 중요시한다든지 과잉보호, 통제적인 부모의 양육 태도 역시 선택적 함묵증에 영향을 미칠 수 있다.
다른 언어권에서 이민 온 아동의 경우 현재 속한 사회의 문화와 언어가 낯설고 불편해서 말하기를 꺼릴 수 있다. 이러한 경우에는 선택적 함구증으로 진단하지 않아야 한다.
4. 선택적함구증의 유병율 및 인구 통계학적 특성
임상 장면, 학교 장면, 지역사회 등 조사 장면에 따라 선택적 함구증의 유병율에 차이가 있는데, 대개 0.03-1%로 보고된다(American Psychiatric Association, 2013). 연령에서도 유병율 차이가 보이는데, 일반적으로 어린 아동이 청소년, 성인보다 선택적 함구증을 보이는 비율이 높다.
성별, 인종, 문화권에 따른 선택적 함구증의 유병율 차이는 보고되지 않았다.
5. 선택적함구증의 치료
선택적 함구증에 대해서는 전형적으로 행동 치료가 사용된다(Martin & Volkmar, 2007). 다른 정신 장애에 대한 행동 치료와 마찬가지로, 아동의 말하는 빈도가 증가하거나 함구 행동에 선행하는 상황이나 사건(A), 말하는 행동 또는 함구 행동(B)을 보였을 때의 결과(C)를 면밀히 관찰, 측정하는 기능적 분석(A-B-C)에서 출발한다. 이에 따라 말하는 행동에 대한 강화, 함구 행동에 대한 소거를 점진적, 체계적으로 조형해 나간다.
함구 행동을 소거하는 데에는 상황 소거와 개인 소거 두 가지 방법이 사용된다. 상황 소거는 아동이 말을 하는 특정 장소나 상황(예를 들면, ‘자신의 집’ 또는 ‘가족들과 있는 상황’)에서부터 말하는 행동에 칭찬, 보상을 제공함으로써 말하는 행동을 강화하고, 이를 함구 행동을 보이는 장소, 상황에까지 점진적, 체계적으로 확장해 나가는 것이다.
개인 소거는 이미 아동이 말을 하는 상황에 점진적, 체계적으로 새로운 사람을 등장시키는 방법이 사용된다. 이러한 절차를 통해 아동은 점점 더 많은 장면에서 많은 사람들과 자연스럽게 이야기할 수 있다. 아동의 함구 행동에 대해 주위 사람들의 걱정, 염려, 지적 등도 일종의 관심으로 작용해 부적 강화가 될 수 있다.
또한, 아동은 ‘말 안 하는 아이’라는 주위의 시선이 부담이 되어 말하기가 더욱 어려워질 수도 있는데, 일례로 학년 또는 학교가 바뀌어(초등학교 졸업 후 중학교 진학) 새로운 사회적 상황에 처했을 때 증상이 급격히 호전되는 경우도 있다.
따라서 부모와 교사는 아동의 말하지 않는 행동 양상, 함구 행동이 나타나는 상황, 함구 행동으로 인해 아동이 겪는 어려움을 주의 깊게 관찰하고 적절한 조치를 취하되, 함구 행동이 부각될 수 있는 직접적인 지적, 처벌, 비난 또는 말하기를 강요하는 것은 삼가야 한다. 그러면서 말하는 행동을 보였을 때 긍정적 피드백을 제공하는 것이 좋다.
이상 선택적 함구증에 관해 이야기 나눴습니다. 최근 TV 방송에서 선택적함구증을 가진 아이의 사연이 소개되면서 많은이들의 관심과 조명을 받고 있는 것 같습니다. 선택적 함구증에 대한 전반적인 이해가 향상되었을 것이라고 생각이 들며, 대처방안에 대해서도 구체적으로 제시한 것이 좋았습니다. 주로 어린 아동에게 100명 중 1명 정도의 꼴로 나타난다는 선택적 함구증입니다. 사회의 시선과 편견이 아닌 관심과 사랑으로 아이를 대해줬으면 좋겠습니다.
아래는 제 포스트 중 선택적함구증과 관련이 있고, 도움이 될만한 글을 안내합니다. 참고해주시면 감사하겠습니다.
2020/07/04 - [정신건강의 모든 것] - 사회 공포증 치료, 약, 증상, 테스트, 진단기준, 인지행동치료 등
